Informatie aanvraag OmniHIS SCIPIO

Dit formulier is ontworpen voor gebruik met Internet Explorer.
Het kan voorkomen dat dit formulier met andere browsers niet correct werkt.

Stuur in dat geval een mail met onderstaande gegevens naar ons algemeen e-mail adres (info @ futec.nl)

Onderwerp:

Praktijknaam + praktijk AGB code:

Aanhef:

De heer Mevrouw

Voorletters + tussenvoegsel + achternaam

Adres:

Postcode + woonplaats:

Telefoonnummer + faxnummer

Spoedlijn + mobiel:

Aantal patienten:

E-mail adres(naar dit adres sturen wij de offerte of informatie):

Soort ADSL verbinding, omschrijf op welke wijze u internettoegang heeft

en via welke providor. Planet, XS4ALL, e-Zorg, Het Net, enzovoort.

Vermeld ook indien u weet op wat voor soort lijn de ADSL zit, ISDN of analoog.

Opmerking:

Terug naar de website van FuTec